ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

 

Οι κήλες της θωρακικής μοίρας είναι πολύ λιγότερο συχνές από αυτές της αυχενικής και οσφυϊκής μοίρας και αποτελούν το 0,25 – 0,5%  του συνόλου.

Η αρχική προσπέλαση για τις κήλες αυτές ήταν με πεταλεκτομή, το νευρολογικό όμως αποτέλεσμα δεν ήταν συνήθως καλό. Στην συνέχεια, οι οπισθοπλάγιες και τώρα και οι διαθωρακικές προσπελάσεις χρησιμοποιούνται με πολύ καλύτερα νευρολογικά επακόλουθα για τον ασθενή.

Τα πλεονεκτήματα της διαθωρακικής δισκεκτομής είναι τα εξής:

  • Δυνατότητα επαρκούς ελέγχου του προσθίου τοιχώματος της μήνιγγας.
  • Τα τροφοφόρα αγγεία του νωτιαίου μυελού ( ριζιτικές αρτηρίες ) ελέγχονται επαρκώς.
  • Παρέχεται η δυνατότητα ταυτόχρονης πρόσθιας σπονδυλοδεσίας.

Τα μειονεκτήματα της διαθωρακικής δισκεκτομής είναι τα εξής:

  • Αυξημένος κίνδυνος πνευμονολογικών επιπλοκών ( ατελεκτασία, πμευμονία, πλευριτική συλλογή, πνευμονικές θλάσεις, πνευμοθώρακας ).
  • Αυξημένος κίνδυνος αγγειακών επιπλοκών ( θρομβοεμβολικά επεισόδια, τραυματισμοί αγγειακών κλάδων ).
  • Αυξημένη πιθανότητα μετεγχειρητικού πόνου μετά θωρακοτομή και μεσοπλεύριας νευραλγίας.

Χειρουργική τεχνική.

  • Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση, το πόδι που βρίσκεται στην χαμηλότερη θέση είναι ευθειασμένο και το άλλο είναι λυγισμένο για να χαλαρώσει ο σύστοιχος ψοϊτης και να διευκολυνθεί η κινητοποίηση των δομών της περιοχής.
  • Λαμβάνονται καταγραφές των σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών καθόλη την διάρκεια του χειρουργείου που χρησιμοποιούνται για να ελέγχουν την ακεραιότητα των οπισθίων δεσμών του νωτιαίου μυελού.
  • Εξαιτίας της προς τα κάτω πορείας των πλευρών η τομή του δέρματος γίνεται ένα ή δύο επίπεδα πάνω από τον παθολογικό δίσκο και για τον ακριβή σχεδιασμό της τομής χρειάζεται διεγχειρητικός  ακτινολογικός εντοπισμός του σωστού επιπέδου.
  • Μετά την τομή δέρματος, απωθούνται ο πρόσθιος οδοντωτός και ο πλατύς ραχιαίος και χρησιμοποιείται υποπεριοστική αποκόλληση για να αποκαλυφθεί το πλάγιο όριο της πλευράς.
  • Τοποθετείται ένας διαστολέας πλευρών και στην συνέχεια αποφασίζουμε αν θα συνεχίσουμε με εξωυπεζωκοτική ή ένδοϋπεζοκοτική προσπέλαση.

Εξωυπεζοκοτική προσπέλαση

 

v    Αυτή πραγματοποιείται στο διάστημα μεταξύ του τοιχωματικού υπεζωκότα και της ενδοθωρακικής περιτονίας, μια στοιβάδα περιτονίας στερεά προσπεφυμένη στο περιόστεο της πλευράς και του σπονδυλικού σώματος.

v    Χρησιμοποιείται αποκόλληση για να κινητοποιηθεί ο υπεζωκότας επί τα εκτός του θωρακικού τοιχώματος και του σπονδυλικού σώματος.

v    Με αυτό τον τρόπο παρασκευάζονται τα τροφοφόρα αγγεία της περιοχής, τα σώματα των σπονδύλων, η συμπαθητική αλυσίδα και οι πλευρές.

Ενδοϋπεζωκοτική προσπέλαση

 

  • Η προσπέλαση της σπονδυλικής στήλης γίνεται μέσω του τοιχωματικού υπεζωκότα ενώ ο πνεύμονας απωθείται με ειδικό εργαλείο.
  • Η στοιβάδα του υπεζωκότα που καλύπτει την σπονδυλική στήλη τέμνεται κάθετα και κινητοποιείται σαν κρημνός, αποκαλύπτοντας  τα σπονδυλικά σώματα πάνω και κάτω από τον παθολογικό μεσοσπονδύλιο δίσκο.
  • Το πλεονέκτημα αυτής της προσπέλασης είναι ότι προσφέρει καλύτερη ορατότητα της παθολογίας σε προσθιοπίσθιο επίπεδο.

Η προσπέλαση στην συνέχεια είναι κοινή και έχει ως εξής:

v    Η κεφαλή της πλευράς ( 2 – 3 εκ ) υπεξαρθρώνεται και απελευθερώνεται από τους συνδέσμους που την συγκρατούν ( πλευροσπονδυλικός και πλευρεγκάρσιος ), γεγονός που μας βοηθά να αναγνωρίσουμε το μεσοπλεύριο νεύρο που βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια της εν λόγω πλευράς, και να ακολουθήσουμε την πορεία του προς το μεσοσπονδύλιο τρήμα.

v    Με τον τρόπο αυτό αποκτούμε μια εικόνα της θέσης του αυχένα του σπονδύλου και του ορίου του σπονδυλικού σάκου.

v    Το άνω τμήμα του αυχένα του πετάλου αφαιρείται με οστεοτόμο και τότε αναγνωρίζουμε σταθερά το πλάγιο τοίχωμα του νωτιαίου σάκου, γεγονός που μας διευκολύνει να ξεκινήσουμε την δισκεκτομή.

v    Ο ινώδης δακτύλιος διανοίγεται με νυστέρι ή οστεοτόμο και αφαιρείται το τμήμα του δίσκου μπροστά από τον νωτιαίο σάκο.για την διευκόλυνση της δισκεκτομής μπορεί να χρειασθεί να αφαιρέσουμε ένα μικρό τμήμα των παρακείμενων του δίσκου σπονδυλικών σωμάτων.

v    Το πρώτο τμήμα του δίσκου που αφαιρείται είναι αυτό που βρίσκεται μακριά του νωτιαίου καναλιού, ενώ ο υπόλοιπος δίσκος μπορεί να αφαιρεθεί αφού η πίεση για την αφαίρεσή του κατευθύνεται επί τα εκτός του σάκου ( τα τελευταία κομμάτια που αφαιρούνται είναι πλησίον του νωτιαίου μυελού ).

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΜΕ ΠΛΕΥΡΕΓΚΑΡΣΙΕΚΤΟΜΗ

  • Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή ή πλάγια κατακεκλιμένη θέση.
  • Η τομή δέρματος μπορεί να περιλαμβάνει μια κάθετη τομή κατά την μέση γραμμή ή μια τομή με ένα κάθετο σκέλος όπως αναφέρθηκε και με μια προέκταση εν είδει  << Τ >> ύπερθεν της πλευράς που πρόκειται να αφαιρεθεί.
  • Ακολουθεί μια κλασσική υποπεριοστική αποκόλληση των μαλακών μορίων και μυών κατά την μέση γραμμή η οποία προς τα πλάγια επεκτείνεται ως τα άκρο της εγκάρσιας απόφυσης και στο εγγύς τμήματων πλευρών.
  • Στην κατώτερη θωρακική μοίρα διατέμνεται ο πλατύς ραχιαίος μυς και ο οπίσθιος κάτω οδοντωτός που βρίσκεται στο ύψος των κατώτερων θωρακικών σπονδύλων.
  • Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η προσπέλαση ενός μεσοσπονδυλίου δίσκου απαιτεί την Παρασκευή της κατώτερης αντίστοιχης πλευράς ( π.χ είσοδος στο Θ8 – Θ9 διάστημα απαιτεί αποκάλυψη της ένατης πλευράς ).
  • Συνηθίζεται να αφαιρούνται δύο ή τρεις πλευρές και οι αντίστοιχες εγκάρσιες αποφύσεις.
  • Ο τοιχωματικός υπεζωκότας αποκολλάται από την κάτω επιφάνεια της πλευράς και την προσθιοπλάγια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων.
  • Οι πλευρές που μας αφορούν διατέμνονται περί τα 5 εκατοστά περιφερικά της κεφαλής της πλευράς.
  • Η αφαίρεση της εγκάρσιας απόφυσης και η διατομή των πλευρεγκαρσίων συνδέσμων επιτρέπουν την υπεξάρθρωση της πλευράς.
  • Η προσπέλαση αυτή αναδεικνύει την πλάγια ανατομία των σπονδυλικών σωμάτων, την ανακάλυψη του έξω ορίου του αυχένα του πετάλου και την παρασκευή, με υποπεριοστική αποκόλληση, της πλάγιας επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων που βρίσκονται πάνω και κάτω από τον παθολογικό δίσκο.
  • Γίνεται τρηματεκτομή με αφαίρεση του αυχένα του πετάλου και αποκαλύπτεται το πλάγιο όριο του νωτιαίου σάκου.
  • Αναγνωρίζεται η προβολή του δίσκου που πιέζει τον νωτιαίο σάκο.
  • Με την αφαίρεση ενός μικρού τμήματος της οπίσθιας επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων δημιουργείται μια μικρή κοιλότητα και στις δύο πλευρές του μεσοσπονδυλίου δίσκου, κάτι που διευκολύνει την δισκεκτομή. Η αφαίρεση του αυχένα και της πλάγιας επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων επιτρέπει την αφαίρεση τεμαχίων του δίσκου χωρίς άσκηση πίεσης στον νωτιαίο μυελό.
  • Το μειονέκτημα αυτής της προσπέλασης είναι ότι δεν επιτρέπει πολύ καλή ορατότητα του κεντρικού τμήματος του νωτιαίου καναλιού και ως εκ τούτου είναι δυνατό να συμβεί τρώση της μήνιγγας και τραυματισμός του νωτιαίου μυελού.

Συνολικά, οι προσπελάσεις για την αφαίρεση των θωρακικών δίσκων αφορούν τις πλάγιες, τις οπισθοπλάγιες και τις πρόσθιες.

ΟΠΙΣΘΙΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ

 Η οπίσθια θωρακική πεταλεκτομή ήταν η πρώτη επέμβαση που περιγράφηκε με αυτήν την ένδειξη αλλά είχε δύο βασικά μειονεκτήματα:

  • Ήταν ακατάλληλη για προσπέλαση κεντρικών θωρακικών δίσκων.
  • Απαιτούσε σημαντικού βαθμού έλξη του νωτιαίου σάκου.

Εκτιμάται ότι το 70 – 90% των κηλών της θωρακικής μοίρας που προκαλούν πίεση επί του νωτιαίου μυελού και των νευρικών ριζών εντοπίζονται κεντρικά ή παρά την μέση γραμμή, και αυτό εξηγεί την αναγκαιότητα έλξεων στον νωτιαίο σάκο για να προσπελασθεί ο δίσκος. Αναφέρεται μεγάλο ποσοστό επιπλοκών και 45% πιθανότητα ο ασθενείς να παρουσιάσει νευρολογική επιδείνωση ή και καμία μετεγχειρητική βελτίωση. Σήμερα, η επέμβαση αυτή αντενδείκνυται απόλυτα στην αντιμετώπιση κεντρικών, οστεοποιημένων θωρακικών δίσκων.

     Η διαυχενική προσπέλαση επιτρέπει την καλύτερη προσπέλαση των παρά την μέση γραμμή κεντρικών δίσκων, με ελάχιστη έλξη επί του νωτιαίου σάκου και χωρίς να διαταραχθεί η ανατομία του συμπλέγματος των αρθρικών αποφύσεων. Το εμπλεκόμενο μεσοσπονδύλιο τρήμα διευρύνεται αφαιρώντας το έσω μισό της κατάντης αρθρικής απόφυσης του άνω σπονδύλου και το έσω μισό της άνω αρθρικής απόφυσης μαζί με το έσω τμήμα του αυχένα του κάτω σπονδύλου.

Με την βοήθεια φρέζας δημιουργείται μια εντομή στο οπίσθιο – κάτω τμήμα του  σπονδυλικού σώματος άνω του δίσκου που αφορά και την περιοχή του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Επίσης αυτό αφορά και την οπίσθια – άνω πριοχή του σπονδυλικού σώματος που βρίσκεται κάτωθεν του δίσκου και την πλάγια επιφάνεια του εν λόγω δίσκου. Ο δημιουργούμενος χώρος θα πρέπει να είναι αρκετά ευρύς ώστε να επιτρέπει την έξοδο του δισκικού υλικού μέσω αυτού του χώρου χωρίς να γίνονται σημαντικοί χειρισμοί στην περιοχή του σάκου. Η προσπέλαση αυτή προσφέρει τα εξής:

  • Αναφέρονται καλά αποτελέσματα για μαλακούς και ασβεστοποιημένους δίσκους που εντοπίζονται κεντρικά και παράκεντρα, αλλά είναι ανεπαρκής για κεντρικούς δίσκους.
  • Σπάνια απαιτείται αρθρόδεση επειδή διατηρούνται οι αρθρικές αποφύσεις και διατηρείται η ανατομική ακεραιότητα της πρόσθιας κολώνας, του πρόσθιου επιμήκους συνδέσμου και των οπισθίων συνδέσμων.

Οπισθοπλάγιες προσπελάσεις

Στην προσπέλαση με πλευρεγκαρσιεκτομή αφαιρούνται η εγκάρσια απόφυση και το εγγύς τμήμα της κεφαλής της πλευράς, με αποτέλεσμα να υπάρχει καλύτερη ορατότητα της μήνιγγος στην μέση γραμμή, όσον αφορά το πρόσθιο τοίχωμά της.

        Η πλάγια εξωϋπεζωκοτική και η πλάγια παρά την ωμοπλάτη προσπέλαση παρέχουν πολύ πιο πλάγια οδό προσπέλασης και αποκόλλησης από την πλευρεγκαρσιεκτομή. Επιτρέπουν καλύτερη ορατότητα των δομών της μέσης γραμμής και μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν χρειάζεται μια εκτεταμένη προσπέλαση για την τοποθέτηση κλωβών ή την εκτέλεση σωματεκτομής σε έδαφος νεοπλασίας, φλεγμονής ή τραύματος. Η προσπέλαση αυτή περιλαμβάνει την αφαίρεση της κεφαλής της πλευράς και επιπλέον 8 εκατοστών της πλευράς περιφερικότερα του γαγγλίου της οπίσθιας ρίζας. Δημιουργείται μια αύλακα στο οπίσθιο τμήμα του σπονδυλικού σώματος και προς τον χώρο αυτό κινητοποιούνται ασβεστοποιημένα τμήματα του δίσκου και οστεόφυτα, αποσυμπιέζοντας τον σάκο. Το μεγάλο της πλεονέκτημα είναι ότι παρέχει εξωϋπεζωκοτική προσπέλαση στα πρόσθια στοιχεία της σπονδυλικής στήλης χωρίς την ανάγκη να τοποθετηθούν σωλήνες παροχέτευσης θώρακα, καθώς και την δυνατότητα να τοποθετήσουμε πρόσθια και οπίσθια συστήματα σταθεροποίησης με την ίδια προσπέλαση.

   Η πλευρεγκαρσιεκτομή και η πλάγια εξωϋπεζωκοτική προσπέλαση απαιτούν την αφαίρεση του συμπλέγματος των αρθρικών αποφύσεων και συνεπώς πιθανότατα θα χρειασθεί αρθρόδεση σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα σε αυτούς με παθολογία εντοπιζόμενη στα κατώτερα θωρακικά επίπεδα, όπου ο θωρακικός κλωβός δεν παρέχει τόσο ισχυρή στήριξη.

Πρόσθιες προσπελάσεις

Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται σε κεντρικούς ή ελαφρά έκκεντρους δίσκους, ιδιαίτερα όταν ο δίσκος είναι ασβεστωμένος και έχει και ενδοσκληρίδιο τμήμα. Επιτρέπει την πρόσθια αποκόλληση του δίσκου από την μήνιγγα, χωρίς να χρειάζεται να γίνουν χειρισμοί ή έλξεις επί της σκληράς.

      Στο επίπεδο του Θ11 έως Ο1 η παρουσία του διαφράγματος περιορίζει την δυνατότητα χειρισμών και πρέπει να μετατοπισθεί διεγχειρητικά. Εδώ εφαρμόζεται μια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση για την κινητοποίηση του διαφράγματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.

Lifshutz J, Lidar Z, Maiman D: Evolution of the lateral extracavitary approach to the spine. Neurosurg Focus  2004; 16(1):E12.

McCormick WE, Will SF, Benzel EC: Surgery for thoracic disc disease. Complication avoidance: overview and management. Neurosurg Focus  2000; 9(4):13.

Stillerman CB, Weiss MH: Management of thoracic disc disease. Clin Neurosurg  1991; 38:325-352.

Comments are closed.