ΠΡΟΣΘΙΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

 

 

Πλάγια οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση.

  • Η προσπέλαση αυτή προσφέρει προσθιοπλάγια πρόσβαση στην μεσότητα της οσφυϊκής μοίρας ( Ο2 – Ο4 ).
  • το σώμα του Ο5 μπορεί ενίοτε να είναι προσβάσιμο και εξαρτάται από το ύψος της λαγονίου ακρολοφίας.
  • Άμεση πρόσθια και κατά την μέση γραμμή πρόσβαση και αποκάλυψη της αντίθετης πλευράς δεν είναι εφικτή με αυτήν την προσπέλαση και απαιτείται διαπεριτοναϊκή προσπέλαση κατά την μέση γραμμή.
  • Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση με κάμψη του χειρουργικού τραπεζιού για να διευρυνθεί το διάστημα μεταξύ της λαγονίου ακρολοφίας και των κατωτέρων πλευρών.
  • Η τομή δέρματος αρχίζει στο ύψος της μέσης μασχαλιαίας γραμμής, μεταξύ του κατώτερου ορίου των πλευρών και της λαγονίου ακρολοφίας και ακολουθεί μια λοξή προς τα κάτω πορεία προς το πλάγιο χείλος της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός.
  • Το ακριβές επίπεδο της τομής εξαρτάται από το ύψος που εντοπίζεται η παθολογία και διασαφηνίζεται με διεγχειρητική ακτινογραφία.
  • Για βλάβες της ανώτερης οσφυϊκής μοίρας, η τομή κατευθύνεται πάνω από τον ομφαλό, κατά μήκος της 11ης ή 12ης πλευράς.
  • Για βλάβες της μεσότητας της οσφυϊκής μοίρας, η τομή καταλήγει στο ύψος του ομφαλού.
  • Για προσπέλαση της κατώτερης οσφυϊκής μοίρας, η τομή δέρματος καταλήγει πάνω από την μεσότητα της ευθείας που συνδέει τον ομφαλό με την ηβική σύμφυση.
  • Εάν επιθυμούμε προσπέλαση κάτω από τον Ο4, το έσω σκέλος της τομής εκτείνεται προς τα κάτω, προσφέροντας ουσιαστικά την προσθήκη μιας παράμεσης προσπέλασης.
  • Οι υποκείμενοι μύες, που περιλαμβάνουν τον πλατύ ραχιαίο, τον οπίσθιο κάτω οδοντωτό, τους έξω και έσω κοιλιακούς , διατέμνονται στην ευθεία της τομής του δέρματος.
  • Η εγκάρσια περιτονία αναγνωρίζεται και διατέμνεται για να εισέλθουμε στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.
  • Το υποκείμενο περιτόναιο αναγνωρίζεται και με αμβλεία αποκόλληση αποκολλάται από το κοιλιακό τοίχωμα.
  • Δημιουργείται ένα πλάνο διαχωρισμού μεταξύ του τετράπλευρου οσφυϊκού μυός και των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων και τα σπλάχνα ( νεφρός – περινεφρικό λίπος – ουρητήρας ) έλκονται προς τα έσω.
  • Η αποκόλληση αυτή συνεχίζεται προς τα κάτω, αποκολλώντας το περιτόναιο από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα μέχρι το επίπεδο του ιερού οστού.
  • Τα οπισθοπεριτοναϊκά όργανα και το περιεχόμενο του περιτοναίου απωθούνται προς τα έσω με την χρήση ειδικού αυτόματου αγκίστρου και τοποθετούνται εκτός χειρουργικού πεδίου.
  • Η αποκόλληση συνεχίζεται προς τα πίσω και έσω για να αποκαλυφθεί ο ψοϊτης μυς και το μηροβουβωνικό νεύρο. Το νεύρο αυτό πορεύεται επί της προσθίας επιφάνειας του μυός και δεν πρέπει να τραυματισθεί.
  • Ο ψοϊτης μπορεί να χρειασθεί οπισθοπλάγια κινητοποίηση και χρήση της μονοπολικής διαθερμίας για να αποκαλυφθεί η σπονδυλική στήλη. Δεν επιτρέπεται υπερβολική έλξη επί του μυός για να αποφευχθεί τραυματισμός του οσφυοϊερού πλέγματος που πορεύεται εντός του μυός.
  • Η συμπαθητική αλυσίδα ( γάγγλια του συμπαθητικού ) πορεύονται επί της έσω επιφάνειας του μυός και στην προσθιοπλάγια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων και πρέπει να διαφυλαχθεί.
  • Στην κατώτερη οσφυϊκή περιοχή, ειδικά στο ύψος του διαστήματος Ο4 – Ο5, τα κοινά λαγόνια αγγεία πορεύονται κατά μήκος της έξω επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων και μπορεί να χρειασθεί να μετακινηθούν προς τα έσω ή προς τα έξω για να αυξηθεί η προσβασιμότητα στην περιοχή.

Διαπεριτοναϊκή προσπέλαση.

  • Η προσπέλαση αυτή παρέχει άμεση πρόσβαση στην πρόσθια επιφάνεια της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και είναι ιδανική για τον έλεγχο της περιοχής Ο4 – Ο5 και της οσφυοϊεράς συμβολής.
  • Με αυτήν την προσπέλαση μπορούμε να ελέγξουμε και τα ανώτερα επίπεδα της οσφυϊκής μοίρας αλλά ενδέχεται να χρειασθεί σημαντική μετατόπιση των αγγείων της περιοχής.
  • O ασθενής τοποθετείται σε θέση αντίστοιχη με αυτή για την παράμεση οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση.
  • Μια μέση κάθετη τομή δέρματος κάτω από τον ομφαλό και αρκετά εκατοστά πάνω από την ηβική σύμφυση χρησιμοποιείται για την προσπέλαση του Ο5 – Ι1 διαστήματος.
  • Το υποκείμενο υποδόριο, η περιτονία και το περιτόναιο διατέμνονται στην ίδια ευθεία με την τομή δέρματος για να εισέλθουμε στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
  • Τα ενδοκοιλιακά όργανα απωθούνται στην ανώτερη κοιλιακή κοιλότητα για να αποκαλυφθεί το οπίσθιο τοίχωμα του περιτοναίου.
  • Το περιτόναιο διατέμνεται κατά την μέση γραμμή, κατά μήκος της αορτής και η διατομή συνεχίζεται προς τα κάτω, πάνω από τα δεξιά κοινά λαγόνια αγγεία για να εισέλθουμε στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.
  • Στο επίπεδο των λαγονίων αγγείων, η τομή συνεχίζεται με κατεύθυνση προς τα έσω για να αποφύγουμε τρώση του ουρητήρα.
  • Τα κομμένα τμήματα του περιτοναίου μετατοπίζονται προς τα έξω, πάνω από τα λαγόνια αγγεία και τα οπισθοπεριτοναϊκά τμήματα του παχέος εντέρου κινητοποιούνται και μετατοπίζονται προς τα αριστερά για να αποκαλυφθεί ο διχασμός της αορτής και το ακρωτήριο των μαιευτήρων ( ανήκει στο ιερό οστό ).
  • Δίπλα στην αορτή αναγνωρίζονται ο ουρητήρας και το υπογάστριο νευρικό πλέγμα και κινητοποιούνται προσεκτικά.
  • Τυπικά, ο αορτικός διχασμός εντοπίζεται μπροστά από το σώμα του Ο4 και ο σχηματισμός της κάτω κοίλης φλέβας γίνεται μπροστά από τον Ο5, αλλά σε αυτό το θέμα παρατηρούνται πολλές παραλλαγές.
  • Κατά την προσπέλαση συναντώνται διάφοροι πρόσθιοι κλάδοι της αορτής ενώ υπάρχει και αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού του υπογαστρίου πλέγματος με συνοδό επιπλοκή την παλίνδρομη εκσπερμάτωση.
  • Όταν η επέμβαση στην σπονδυλική στήλη ολοκληρωθεί, το οπίσθιο τοίχωμα του περιτοναίου ράβεται με απορροφήσιμο ράμμα.

Comments are closed.