Όγκοι Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού

 

Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση ( για ενδομυελικούς όγκους ) και η αφαίρεση γίνεται με οπίσθια προσπέλαση.Επειδή η επέμβαση αφορά τον νωτιαίο μυελό, εφαρμόζεται ηλεκτροφυσιολογική παρακολούθηση με καταγραφή των προκλητών κινητικών δυναμικών για τον έλεγχο των μυϊκών ομάδων ( ΜΕP ) και των σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών ( SSEP ) που ελέγχουν την ακεραιότητα της αισθητικής οδού. Αυτό απαιτεί και μια προσαρμογή της αναισθησιολογικής πρακτικής, με αποφυγή μυοχαλαρωτικών για να μπορούμε να καταγράφουμε την μυϊκή λειτουργία, και την προσαρμογή των υπολοίπων αναισθητικών φαρμάκων.

Ειδικά στα παιδιά, προτιμούμε η προσπέλαση να γίνει με πεταλοπλαστική γιατί το επανατοποθετηθέν οστικό τμήμα δημιουργεί οστικές γέφυρες με το υπόλοιπο οστό των σπονδύλων, σχηματίζοντας μια μορφή αυτόματης σπονδυλοδεσίας, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη πιθανότητα να αναπτυχθεί μεταγενέστερα κυφοσκολίωση.Μετά το πέρας της οστικής προσπέλασης, συνήθως χρησιμοποιούμε το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα για να ελέγξουμε αν τα χειρουργικά όρια που έχουμε είναι επαρκή για την αφαίρεση του όγκου ή μήπως χρειάζεται να επεκτείνουμε την οστική αφαίρεση.

Η σκληρά μήνιγγα διανοίγεται κατά την μέση γραμμή και σε έκταση όση και ο υποκείμενος όγκος. Από εδώ και στην συνέχεια, η επέμβαση γίνεται με χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου. Τα δύο ( εκατέρωθεν ) πέταλα της μήνιγγας κρατούνται ανοιχτά με την εφαρμογή αναρτήσεων στήριξης με ράμματα.

Ακολούθως γίνεται μυελοτομή κατά την μέση γραμμή , η αναγνώριση της οποίας δεν είναι πάντοτε εύκολή διότι ο όγκος παραμορφώνει ενίοτε περιστρέφει τον νωτιαίο μυελό. Προσέχουμε επίσης να αναγνωρίσουμε αμφοτερόπλευρα το σημείο εισόδου των οπισθίων ριζών στον νωτιαίο μυελό και να αποφύγουμε μια παράμεση μυελοτομή που μπορεί να τις βλάψει. Μετά την μυελοτομή, τοποθετούνται αναρτήσεις στην χοριοειδή μήνιγγα για να βελτιώσουμε την εικόνα που έχουμε στην περιοχή της μυελοτομής  και να ενισχύσουμε την αποκάλυψη του όγκου.

Συχνά υπάρχει ένα στρώμα λευκής ουσίας ύπερθεν του όγκου που μπορεί να αφαιρεθεί με αναρρόφηση και διαθερμία. Για την αφαίρεση του όγκου χρησιμοποιούμε τον υπερηχητικό αναρροφητήρα του όγκου ( CUSA ), ξεκινώντας από το λεπτότερο υπερκείμενο τμήμα της λευκής ουσίας και προχωρούμε στην εσωτερική αποσυμπίεση – εκπυρήνιση του όγκου μέχρι να φθάσουμε σε λευκή ουσία.

Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί laser για την αφαίρεση μικρών υπολειπόμενων τεμαχίων του όγκου αλλά το μειονέκτημά του είναι ότι δεν διακρίνεται ευχερώς η γειτονική λευκή ουσία και ότι η παραγόμενη θερμότητα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον γειτονικό υγιή νωτιαίο μυελό.Μετά την κατά το δυνατόν πλήρη αφαίρεση του όγκου, προσπαθούμε να κλείσουμε την μήνιγγα κατά το δυνατόν υδατοστεγώς για να αποφευχθούν οι μετεγχειρητικές διαφυγές εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Για αυτό, οι μύες και οι περιτονίες κλείνονται σφιχτά και σε πολλά στρώματα.

 

Εκτός από τους ενδομυελικούς όγκους, στην αυχενική μοίρα αναπτύσσονται και ενδοσκληρίδιοι εξωμυελικοί όγκοι, με χαρακτηριστικά παραδείγματα το μηνιγγίωμα, το σβάνωμα και το νευρίνωμα δίκην κλεψύδρας. Ακολουθεί αναφορά ορισμένων από τις χειρουργικές ιδιαιτερότητες της αφαίρεσης αυτών των όγκων.

ΜΗΝΙΓΓΙΩΜΑΤΑ

Κλασσικά υποδιαιρούνται σε πρόσθιας, πλάγιας και οπίσθιας εντόπισης, με τα πρόσθια να είναι τα πιο συνηθισμένα. Οι ιδιαιτερότητες στην αφαίρεση των όγκων αυτών είναι οι εξής:

  • Η ευρεία πρόσφυση του όγκου στην μήνιγγα δυσκολεύει στα οπίσθια μηνιγγιώματα την διάνοιξη της μήνιγγας στο επίπεδο του όγκου, οπότε η χειρουργική αφαίρεση αυτού του τμήματος την μήνιγγας διευκολύνει την εξαίρεση του όγκου.
  • Σε περιπτώσεις ευμεγέθων μηνιγγιωμάτων με σοβαρή πίεση επί του νωτιαίου μυελού, η εσωτερική αποσυμπίεση του όγκου διευκολύνει περαιτέρω χειρισμούς επί αυτού. Αυτό γίνεται αφού πρώτα ανοιχθεί η κάψα που περιβάλλει τον όγκο.
  • Μια βασική αρχή που εφαρμόζεται σε όγκους με πλάγια και πρόσθια εντόπιση είναι να προσπαθούμε να μετακινούμε τον όγκο στον χώρο ο οποίος δημιουργείται από την εσωτερική αποσυμπίεση του μηνιγγιώματος, παρά να αποκαλύπτουμε τον όγκο ασκώντας χειρισμούς στον νωτιαίο μυελό.

         ΣΒΑΝΩΜΑΤΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ

  • Εξορμώνται από τις οπίσθιες νευρικές ρίζες και μπορεί να έχει ενδοκαναλικό, ενδοτρηματικό και εξωκαναλικό τμήμα.
  • Το ενδοσκληρίδιο τμήμα του όγκου περιβάλλεται καλά από κάψα και αποκολλάται εύκολα από τον νωτιαίο μυελό με μικροχειρουργική τεχνική.
  • Εάν αυτό δεν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς την άσκηση πίεσης στον νωτιαίο μυελό, ο όγκος υφίσταται εσωτερική αποσυμπίεση.
  • Όταν εντοπισθούν τα άνω και τα κάτω όρια του όγκου και γίνει η εσωτερική αποσυμπίεση, αναγνωρίζεται το σημείο από το οποίο εξορμάται ο όγκος από κάποια οπίσθια ρίζα.
  • Αναγνωρίζεται το νεύρο εγγύς και άπω του όγκου και όταν ο όγκος είναι μικρός, μπορεί να αποκολληθεί από την νευρική ρίζα η οποία διατηρείται. Συνήθως όμως αυτό δεν είναι εφικτό και η οπίσθια ρίζα θυσιάζεται.
  • Στις περιπτώσεις που υπάρχει εκτεταμένο εξωκαναλικό κομμάτι, προηγείται η αφαίρεση του ενδοκαναλικού τμήματος.

 ΝΕΥΡΙΝΩΜΑΤΑ

  • Γενικά εξορμώνται από τις αισθητικές νευρικές ρίζες, επεκτείνονται στους παρασπονδυλικούς μαλακούς ιστούς και έχουν ενδοσκληρίδια και εξωσκληρίδια τμήματα.
  • Συνήθως παρουσιάζονται ως μια ατρακτοειδής διόγκωση του νεύρου και είναι συνήθως απίθανο να διαχωρισθεί χειρουργικά ο όγκος από την νευρική ρίζα, χωρίς αυτή να υποστεί βλάβη, σε αντίθεση με τα σανώματα όπου ο όγκος εφάπτεται των υπολοίπων ριζιδίων της αισθητικής ρίζας.
  • Για αυτά που επεκτείνονται εξωκαναλικά και έχουν σχήμα κλεψύδρας, απαιτείται η αφαίρεση του σύστοιχου συμπλέγματος των αρθρικών αποφύσεων.
  • Το πλάνο μεταξύ του όγκου και της μήνιγγας αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται ενώ για νευρινώματα με πρόσθια εντόπιση, απαιτείται να θυσιασθεί μια πρόσθια νευρική ρίζα χωρίς ιδιαίτερα νευρολογικά ελλείμματα.
  • Σε μεγάλους όγκους απαιτείται για την πλήρη εξαίρεσή τους η ελαφρά στροφή του νωτιαίου μυελού που διευκολύνεται από την διατομή των οπισθίων ριζών και των οδοντωτών συνδέσμων, που είναι σύνδεσμοι που κρατούν τον νωτιαίο μυελό. Επίσης βοηθά και η σταδιακή εκπυρήνιση του όγκου.
  • Το ενδοτρηματικό και το εξωκαναλικό τμήμα του όγκου αφαιρούνται στο τέλος.

Comments are closed.